Autoimunitní nemoci štítné žlázy

Autoimunitní nemoci štítné žlázy




Hypotyreóza
Se vyznačuje nedostatkem hormonů štítné žlázy. Při primární hypotyreóze je současně zvýšený TSH. Jestliže je zvýšení TSH jen nevýrazné a volné tyroidální hormony jsou v normě, jde o latentní hypotyreózu.
Hypotyreózu způsobují na 95 % primární poruchy štítné žlázy. Sekundární a terciální poruchy a konečně periferní rezistence k hormonům štítné žlázy se vyskytují vzácně.

Primární hypotyreóza

redukce výkonné funkčí tkáně štítné žlázy
- chronická autoimunitní tyreoitida
- terapie radioaktivním jodem
- resekce štítné žlázy
- poruchy vývoje štítné žlázy
- infiltráty

poruchy syntézy hormonů
- kongenitální defekty
- nedostatek jódu
- tyreostatika
- nadbytek jódu


Sekundární hypotyreóza
- zničení nebo utlačení tyreotropních buněk hypofýzy


Terciální hypotyreóza
- onemocnění hypotalamu

Periferní rezistence na hormony štítné žlázy


Nejčastější příčinou je destrukce parenchymu štítné žlázy lymfocytárním zánětem autoimunitní povahy - Hashimotova tyreoiditida. Podle autora, který ji popsal jako první, bývá spojována se strumou.
Patogeneze autoimunitní tyreoiditidy vychází z aktivace CD4-pomocných T-lymfocytů, jejichž původ není zcela jasný. CD4-T-lymfocyty aktivují jak CD8-T-lymfocyzy, tak B-lymfocyty.

Za bezprostřední příčinu hypotyreózy se považuje cytotoxický účinek CD8-lymfocytů, které destruují tyreocyty.Cytokiny současně indukují expresi molekul HLA-antigenů II.třídy na povrchu tyreocytů. To vytváří předpoklad pro často pozorovanou tvorbu protilátek zaměřených proti strukturním komponentům buněk štítné žlázy. ( obr. patogeneze) Podíl, jaký mají autoprotilátky proti štítné žláze na vzniku hypotyreózy, čeká na své objasnění. V klinické rutinní praxi se za známku toho, že jde o autoimunitní tyreoiditidu, považuje přítomnost protilátek proti tyreoidální peroxidáze.

Autoimunitní tyreoiditida se často vyskytuje u žen i mužů, kteří jsou nositeli určitých typů HLA. Klinické příznaky hypotyreózy lze odvodit od fyziologických účinků hormonů. V popředí stojí hromadění glykosaminoglykanů ve tkáních, které spolu se zvýšenou permeabilitou kapilár tvoří intersticiální edém( myxedém). Pacient se zdá oteklý, je nápadně pomalý, má suchou, drsnou kůži a chraplavý hlas. Myokard ztrácí část svých kontraktilních schopností, což spolu s bradykardií snižuje srdeční výdej. Nezřídka lze zjistit dilataci komor, perikardiální výpotek a edémy. Laboratorní hodnoty ukazují na poškození svalových buněk ( zvýšení LDH a AST). Často jsou dobře patrné také psychické změny. Vedle snížené iniciativy a oslabení koncentrace se vyskytují i agitované psychózy. Často se objevuje zácpa.

Patogeneze autoimunotyreopatií.
Zpočátku se na základě genetické predispozice a účinkem různých faktorů aktivují prekurzory T- lymfocytů. T - lymfocyty produkují cytokiny a spouštějí cytotoxickou ( Hashimotova tyreoiditida) nebo humorální ( m. Basedow) imunitní odpověď. Prezentují se tyreoidální antigeny jako tyreoidální peroxidáza (TPO) nebo receptory TSH (TSH-R) a vznikají odpovídající protilátky ( protilátky proti TPO, TPO-Ab nebo proti receptorům TSH).
Stanovení TSH dovoluje spolehlivě zachytit nejčastější poruchy štítné žlázy.
Sekrece hormonů štítné žlázy závisí na hypotalamo-hypofyzární regulační smyčce.




Popis k obr. Funkci štítné žlázy regulují hypotalamická jádra, která prostřednictvím TRH spouštějí sekreci hypofyzárního TSH. Stanovení koncentrace TSH v krvi poskytuje ve většině případů dostatečnou informaci o funkci hypofyzárního regulačního okruhu.

Hypotalamický TRH ( tyreotropin uvolňující regulační hormon) stimuluje hypofyzární tyreotropní buňky, ty vyplavují TSH a ovlivňují tak sekreci T3 a T4. Hormony T3 a T4 zpětně tlumí sekreci TRH a TSH, čímž se zpětnovazevní smyčka uzavírá. Při nedostatečném výdeji hormonů ze štítné žlázy způsobuje výpadek této smyčky zvýšení sekrece TSH. Obráceně, při hypertyreóze vyvolává nadměrná produkce hormonů štítné žlázy snížení TSH.

Primární hypotyreóza se vyznačuje zvýšenými hodnotami TSH a sníženými hladinami hormonů štítné žlázy. Její nejčastější přičinou je lymfocytární tyreoiditida, která cytotoxicky poškozuje tyreocyty.


Hypertyreóza
O hypertyeózu jde tehdy, jestliže jsou cílové buňky vystaveny neúměrně vysokému množství hormonů štítné žlázy. Rozvinutou primární hypertyreózu charakterizuje suprese TSH a zvýšené T3 a T4 nebo- vzácněji -pouze T3 ( T3-hypertyreóza) U latentní hypertyreózy nacházíme nižší TSH, aniž je zvýšena koncentrace hormonů štítné žlázy. Stejné spektrum laboratorních hodnot lze pozorovat i při tyreostatické terapii, při níž se fT4 a fT4 normalizují o několik týdnů dříve než TSH.
Nejčastější příčinou hypertyreózy je zvýšená funkce štítné žlázy z její nadměrné stimulace ( například protilátkami proti receptorům TSH; frekvence 60-70 %) nebo při její funkční autonomii (20-30%). Řidčeji se hormony uvolňují po destrukci štítné žlázy zánětem.

Příčiny hypertyreózy
-nadbytek TSF ( vzácně)
-abnormální stimulace receptoru TSH
1. morbus Basedow
2. mola hydatiosa
-funkční autonomie (unifokální/multifokální)
-tyreoiditida (subacutní, Hashimotova)
- tyreotoxicosis facilita
- funkčně aktivní folikulární karcinom
- struma ovarii


Basedowa nemoc
Je nejčastější hypertyreózou. Postihuje hlavně ženy ve věku mezi 30 až 60 roky. Jde o autoimunitní onemocnění, kterého se účastní různé orgánové systémy.Vedle hypertyreózy provázené strumou se u více než 50 % případů vyskytuje endokrinní oftalmopatie, která se manifestuje zduřením víček, exoftalmem a popřípadě i poruchami hybnosti očí. Méně často lze zjistit endogenní dermatopatii.

Patogeneze
Příčinou hypertyreózního stavu a vzniku strumy je přítomnost autoprotilátek zaměřených proti receptorům TSH štítné žlázy ( tyreoideu stimulující imunoglobulin TSI). Protilátky jsou podobně jako TSH schopny stimulovat tyreocyty aktivací adenylátcyklázy. Je možno je prokázat v krvi pacientů a jsou důležitým prvkem diagnózy.

Zatím se neví, co syntézu chybně zaměřených protilátek spouští. Vedle genetických dispozic hrají pravděpodobně roli infekce nebo jiná poškození štítné žlázy, které způsobí, že normální receptory buněk získají antigenní vlastnosti. Počáteční změny nakonec vyústí v sekreci cytokinů a v expresi molekul HLA II. třídy na povrchu buněk. To umožní prezentovat receptory TSH pomocným lymfocytům jako antigeny. Aktivované CD4-lymfocyty uvolní cytokiny a zprostředkují produkci TSI z B- lymfocytů




Z uvedeného popisu je zřejmé, že počáteční stupně patogeneze Basedovy choroby jsou podobné jako v případě Hashimotovy tyreoiditidy. Skutečně se vyskytují případy, kdy lze obě onemocnění navzájem jen velmi těžko odlišit nebo kdy dokonce přechází jedno v druhé.

Primární hypertyreózu lze rozpoznat podle suprese TSH při současném zvýšení hormonů štítné žlázy. Nejčastěji se manifestuje jako Basedowova choroba, která postihuje většinou ženy mladšího věku.

MUDr. P. Šácha,
Symbinatur medicína
www.symbinatur.com